Un effetto perverso dello screening precoce è la tentazione di trattare tumori che sono poco evolutivi, con il rischio di un sovratrattamento.
Cyrille Delpierre e Pascale Grosclaude
Mai-Juin 2018| DOSSIER POUR LA SCIENCE N° 99
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Diagnosi precoce del cancro alla prostata.
Il PSA è un esame del sangue che rileva un marcatore specifico della disfunzione prostatica, l’antigene prostatico specifico o PSA. Quando la concentrazione di PSA è superiore alla norma, si esegue una biopsia della prostata, che da sola confermerà o meno il cancro e ne indicherà lo stadio evolutivo.
IL PSA IN QUESTIONE
Non tutti i tumori della prostata sono ugualmente aggressivi e il test del PSA, come molti altri test di screening, è in grado di rilevare meglio i tumori a lenta progressione. Di conseguenza, una parte non trascurabile dei tumori diagnosticati dopo un test PSA sono poco evolutivi e si rischia di diagnosticare e curare un cancro che non si sarebbe mai manifestato o, almeno, non avrebbe causato la morte della persona colpita.
Questo è il caso dal momento in cui il tempo tra la diagnosi e la comparsa dei sintomi clinici o della morte per cancro è superiore all’aspettativa di vita. La persona è allora a rischio di sovratrattamento, e questo rischio di sovratrattamento diventa una realtà se la persona viene effettivamente trattata per un cancro che non avrebbe avuto conseguenze gravi. Mentre il trattamento del tumore alla prostata, che si tratti di chirurgia o radioterapia, è invasivo e talvolta comporta effetti collaterali come impotenza e incontinenza. Non è quindi sempre nell’interesse del paziente trattare un tumore con un basso rischio di progressione.
In assenza di marcatori che identifichino i tumori aggressivi, la difficoltà principale nello screening del cancro alla prostata è valutare il beneficio per l’individuo tenendo conto dei rischi di sovratrattamento. È quindi necessario confrontare l’aspettativa di vita con il cancro, con l’aspettativa di vita teorica (senza cancro). Tuttavia, mentre è facile conoscere l’aspettativa di vita in funzione dell’età, l’impatto delle comorbidità – le altre malattie del paziente (diabete, ipertensione, ecc.) – è difficile da quantificare, anche se queste malattie possono ridurre notevolmente l’aspettativa di vita.
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Pertanto, il punto chiave del dibattito sull’utilità del test del PSA – e dello screening in generale, compreso quello della mammella – non è tanto il test in sé quanto la scelta della gestione appropriata. Se da un lato lo screening spesso porta a un miglioramento della gestione, consentendo una diagnosi precoce, dall’altro aumenta la percentuale di tumori che non progrediscono molto. La sfida che il sistema sanitario deve affrontare è quella di sapere come gestirli con procedure appropriate e meno aggressive, riducendo al contempo gli effetti collaterali deleteri del trattamento, senza ridurre l’aspettativa di vita dei pazienti. Questa gestione adattata non significa necessariamente un trattamento immediato, ma può limitarsi al monitoraggio in modo da poter offrire il trattamento quando sarà opportuno.
.. Il fatto che non tutti i pazienti a rischio di sovratrattamento vengano alla fine trattati in modo eccessivo è un segno che i medici tengono conto del rischio di sovratrattamento.
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Oggi, in conformità con le ultime raccomandazioni pubblicate nel 2016 dal Comitato oncologico dell’Associazione francese di urologia (CCAFU), e quindi in accordo con quelle dell’Autorità sanitaria francese, gli urologi propongono il test del PSA e il trattamento immediato (prostatectomia o radioterapia) un po’ meno spesso. Sono ora favorevoli alla sorveglianza attiva.
