Effet pervers du dépistage précoce: la tentation de traiter des cancers peu évolutifs, au risque de surtraitement.
Cyrille Delpierre et Pascale Grosclaude
Mai-Juin 2018| DOSSIER POUR LA SCIENCE N° 99
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Le diagnostic précoce du cancer de la prostate.
Le PSA consiste en un dosage, dans le sang, d’un marqueur spécifique d’un dysfonctionnement de la prostate, l’antigène prostatique spécifique ou PSA. Lorsque la concentration de PSA est supérieure à la normale, on pratique une biopsie de la prostate qui, seule, confirmera, ou non, le cancer et indiquera son stade d’évolution.
LE PSA EN QUESTION
Tous les cancers de la prostate n’ont pas la même agressivité, et le dosage du PSA, comme beaucoup de tests de dépistage, détecte mieux les tumeurs qui évoluent lentement. Par conséquent, une part non négligeable des tumeurs diagnostiquées après un test PSA sont peu évolutives, et l’on risque de diagnostiquer et de traiter un cancer qui ne se serait jamais manifesté ou, du moins, n’aurait pas causé le décès de la personne atteinte.
C’est en fait le cas dès que le temps entre le diagnostic et l’apparition des symptômes cliniques ou du décès dus au cancer est supérieur à l’espérance de vie. La personne est alors en risque de surtraitement, et ce risque de surtraitement devient une réalité si la personne est effectivement traitée pour un cancer qui n’aurait pas eu de conséquences graves. Alors que le traitement du cancer de la prostate, qu’il s’agisse de chirurgie ou de radiothérapie, est invasif et s’accompagne parfois d’effets secondaires tels que l’impuissance et l’incontinence. Il n’est donc pas toujours dans l’intérêt du patient de traiter une tumeur à faible risque de progression.
En l’absence de marqueurs permettant de repérer les tumeurs agressives, la principale difficulté du dépistage du cancer de la prostate réside dans l’évaluation du bénéfice pour le sujet en tenant compte des risques de surtraitement. Il est donc nécessaire de comparer l’espérance de vie avec cancer à l’espérance de vie théorique (sans cancer). Néanmoins, s’il est facile de connaître l’espérance de vie en fonction de l’ȃge, l’impact des comorbidités – les autres maladies du patient (diabète, hypertension, etc.) – est difficile à quantifier, alors même que ces maladies risquent de réduire considérablement l’espérance de vie.
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Ainsi, le point essentiel dans le débat autour de l’utilité du test PSA – et des dépistages en général, notamment celui du sein – n’est pas tant le test lui-même que le choix d’une prise en charge appropriée. Si le dépistage conduit souvent à une amélioration de la prise en charge en permettant un diagnostic précoce, il augmente aussi la proportion de cancers peu évolutifs diagnostiqués. Savoir les prendre en charge avec des procédures adaptées, moins agressives, en diminuant les effets secondaires délétères liés au traitement, sans pour autant réduire l’espérance de vie des patients, est le défi auquel est confronté le système de soins. Cette prise en charge adaptée n’est pas nécessairement un traitement immédiat, mais elle peut se limiter à une surveillance permettant de proposer le traitement quand il sera opportun.
.. Le fait que tous les patients à risque d’être surtraités ne le soient finalement pas est le signe de la prise en compte du risque de surtraitement par les médecins.
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Aujourd’hui, conformément aux dernières recommandations publiées en 2016 par le Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (CCAFU), et rejoignant ainsi celles de la Haute autorité de la santé, les urologues proposent un peu moins souvent le test PSA et un traitement immmédiat (une prostatectomie ou une radiothérapie). Ils privilégient désormais une surveillance active.
